许闲：商业健康保险公司与健康管理、医疗服务等机构的合作研究

  引言：从1998年我国的社会医疗保障制度建设正式起步，到党的二十大报告强调促进多层次医疗保障有序衔接，医疗保障体系在国家层面的界定在不断地更新迭代，商业健康险的发展目标也从扩大供给到提高参保率再到不断开拓创新提供多元化服务。惠民保打破了传统健康险的服务边界，是商业健康险未来发展的创新方向试验田。本文以上海沪惠保为例，分析惠民保市场多主体合作模式及可行性，探究各方参与主体在该模式中的定位及优势。本文发现参与主体依据其自身的优势参与到惠民保模式中，共同构建了一个完整的医疗健康ECO，通过提供高质量、可负担的医疗保障与健康服务弥补社会保险与传统商业保险之间的空缺，满足多人群的参保需求。但由于发展时间有限、参与主体众多，惠民保模式依旧存在着赔付风险、政府的干预程度不同、共保体比例分配模式和运营权归属、数据“孤岛”、产品核赔权归属以及共保体的利润分配模式等方面的问题。本文建议政府应强化监管、规范发展，在避免过度干预的同时优化顶层设计；参与主体应厘清各主体职责分工，提高多主体合作协同度，推动数据共享互通，设计差异化产品，面向参保人应加强健康管理等。2020年2月25日，中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助一起发展的医疗保障制度体系。党的二十大报告中也明白准确地提出要促进多层次医疗保障有序衔接。

  我国多层次医疗保障体系自20世纪90年代初步建立以来，其基本框架已形成。基本医疗保险作为主体层，目前基本上实现了制度全覆盖和人群全覆盖。截至2023年底，全国基本医疗保险（以下简称基本医保）参保人数13.34亿人，参保率稳定在95%以上。医疗救助作为托底层，救助资金绝大部分来自政府转移支付。2022年，全国医疗救助支出626亿元，医疗救助基金资助参加基本医疗保险8186万人，实施门诊和住院救助11829万人次。2022年，中央财政安排医疗救助补助资金311亿元。大病保险的本质是基本医保的延伸和拓展，参保对象主要为基本医保既有的参保对象，2015年底我国基本实现大病保险制度全覆盖的目标，截至2022年3月，大病保险已经覆盖了12.2亿城镇和乡村居民。商业健康保险在过去十几年的发展过程中，每年的健康保险保费收入已经从2010年的677亿元上升至2023年的9035亿元，成长性较好。慈善公益和医疗互助作为多层次医疗体系的第四层次，具有较强的公益性，近几年，我国企业慈善捐赠总额均突破1000亿元，历年企业捐赠占全国可以统计的捐赠总额的比例稳定在60%左右。

  虽然我国多层次医疗保障体系正在加强完善与发展，但目前我国医保体系发展现状与政策期望任旧存在较大差异。首先，基本医保与大病保险及医疗救助的托底层与主体层间、基本医保与商业保险的补充层间的衔接仍存在制度设计不完善的问题。其次，商业健康险普及率仍旧不高，2022年我国居民医疗支付中个人支出占比为44.83%，占比较高。再次，基本医保及补充型医疗保险的赔付支出压力大，从2014年起我国开始呈现医保基金收入增速小于支出增速的局面。最后，商业健康险的保险深度和保险密度都相比来说较低，且产品结构不良、产品同质化的问题较为严重，产品供给呈现出明显的供需错配。

  在多层次医疗保障体系中，基本医疗保障作为医疗保障体系的主体发挥着至关重要的基础性保障作用，我国基本医疗保险实现95%以上的高覆盖率。但随着基本医疗保险定位为基础层保障，医保基金面临的支付压力升级，加之基本医疗保险的突破性发展受到社保原则、政府财力等多方面的限制，导致其难以满足居民基本医疗保障需求之外更多元化、更多层次的现实需求。而商业健康险可以超越政府财力的有限性和法定医疗保障制度保基本的局限性，为需要更高保险保障的提高保障额度和为实现医疗保险保障服务的多元化、多层次化创造了可能。

  基于商业健康保险在我们国家社会保障制度中的主体地位，以及商业健康保险在完善和补充基本医疗保险方面的关键作用，不难得出，推进商业健康险的创新发展是构建多层次医疗保障体系的主攻方向，其突破点也应落脚于其发展现状的不足之处：一是商业健康险支付比例低，二是商业健康险产品结构有待完善。惠民保作为一款城市定制型商业补充医疗保险，是由政府指导或主办，商业保险公司承保的一种补充性商业医疗保险产品，它介于基本医保与纯商业健康保险之间，不仅仅可以有效提升商业健康险的支付比例，分担医保基金支付压力，还可提供既能全方面覆盖，又能高于基本医保保障水平的保险保障服务。

  惠民保的运作模式可以总结为“铁三角”模式。以沪惠保为例，沪惠保是上海社会各界参与，多方协同推进的商保产品。政府方面，沪惠保由上海市医疗保障局指导，上海金融监管局监督，上海市保险同业公会协调，政府与行业协会主要提供了牵头组织、平台推广、数据共享、支付便利等支持。保司方面，商业保险公司是沪惠保产品责任的实际承担者，参保人自愿购买沪惠保后，与承保的商业保险机构以合同方式确定双方责任、权利和义务。第三方平台方面，2023年的沪惠保共有两家TPA（Third Party Administrator）公司参与，他们主要扮演着药品服务支持的角色，同时发挥桥梁作用以连接各方，优化投保人的参保体验。

  对于政府而言，参与合作有利于构建完善多层次的医疗保障体系，提升当地居民幸福指数。惠民保作为低门槛、广覆盖、“医保之上再报销”的普惠型产品，其诞生在很大程度上补充了传统商业保险与社会保险之间的空白，这有助于降低个人医疗支出，提升当地居民的幸福指数。政府部门参与到惠民保的模式能够发挥出监管与引导的作用，保证各个主体在参与过程中的合规性，使惠民保更大发挥“普惠”属性来惠及千家万户。

  对商业保险公司来说，参与合作有利于经营主营业务，体现保险政治性、人民性和专业性，同时也有助于树立形象，优化服务。民众的信任是保险行业生存与发展的基本要素，同时也是保险行业需要补齐的历史欠账。一方面，惠民保作为一种普惠型产品，在运营中秉承着 “保本微利”的原则，使参保人能够用低保费换取高保障，加之惠民保产品大多有政府部门参与，因此承保惠民保项目在某些特定的程度上能够扭转民众对于保险公司的刻板印象，提升保险公司的品牌形象；另一方面，在承保的过程中，保险公司能够与TPA公司、健康管理公司、医药企业等主体进行深度合作，这也有助于其积累各行业资源，这些资源也能够反过来助力保险公司的日常经营与产品开发。

  对第三方TPA公司来说，参与合作有利于发挥专长，开拓业务，更好地融入多层次保障体系的生态中。TPA公司是指向经营健康保险、医疗保险的保险企业来提供第三方服务的机构。惠民保具有低门槛、广覆盖、参保人多的特点，这对于惠民保生态构建的运营效率、合作效率以及服务水平都提出了更高的要求。TPA公司参与构建惠民保模式，一方面，能够使其进一步加深与险企、药企等主体的合作，而这种合作本身能够使TPA公司获得收益，同时也能够惠及TPA公司的别的业务；另一方面，由于绝大多数惠民保产品都具有当地政府的背书，参与惠民保模式构建也能够使其享受到某些特定的程度的公信力效应，有助于树立可靠的品牌形象。

  政府在惠民保的发展中起到核心作用。惠民保区别于普通商业保险和政策性保险的最大特征是“政府指导、市场运作、个人自愿参加”。首先，政府凭借极强的社会公信力，有助于提升各方对于惠民保的关注度与参与度。其次，政府具有社会管理属性，相关制度的出台有助于维护惠民保“普惠”的属性，同时保证保险公司最大限度地履约与惠民。再次，政府拥有大量健康体和非健康体医疗数据，可为惠民保保障涉及方提供资源支持。最后，政府在惠民保的赔付结算过程中采用医保数据共享或一站式结算，简化赔付步骤。

  在惠民保的多方参与主体中，商业保险公司是保险责任的主要承担者，不仅需要负责产品设计、产品宣传以及保费收取等工作，同时也要承担保险保障以及损失赔付的责任。作为专业经营风险的机构，商业保险公司的优势包括但不限于技术、渠道与资源三个方面。首先，商业保险公司可根据其成熟的精算体系、健康险产品研究开发经验及在经营中积累的当地居民医疗健康数据来进行严密测算，设计出更为适合当地居民的惠民保产品；其次，联合承保的合作模式有利于整合资源，拓宽惠民保的承保边界；最后，保司还可借助自身销售团队推广并转化客户，与服务平台的线上推广互为补充。

  TPA公司作为中介平台，可以通过自身的专业方面技术与资源整合能力来服务惠民保的各个参与主体。一方面，TPA公司以强大的科技优势作为支持，便捷惠民保产品研究开发、推广、药品目录制定与运营的所有的环节。另一方面，TPA公司依托其本身的医药服务与健康服务模块，整合健康医疗资源，便捷投保理赔，助力特效药引入。

  第一，多主体合作模式有助于降低“死亡螺旋”的潜在威胁。保险领域的“死亡螺旋”，是指一种导致保险产品最终失败的循环过程，在短期型保险中更为多见。惠民保产品呈现出可参保人数固定、投保条件宽松的特点。这些特点也在某些特定的程度上造就了惠民保的可持续性与其参保率的强关联性。在多主体合作的模式下，一方面，政府主体的背书加强了惠民保产品的公信力，市场主体的客户资源与营销渠道有利于打响惠民保产品的知名度，让社会各个阶层都能够触及惠民保。另一方面，TPA公司则是能够将各类资源进行链接与整合，同时发挥自身科技专长，优化客户的参保体验。因此多主体合作提高了惠民保产品对于各个群体的吸引力，进而降低“死亡螺旋”的潜在威胁。

  第二，多主体合作模式能够优化服务、提高效率。随着我们国家人口结构与居民生活品质正在发生明显的变化、保险市场与精算技术的日趋成熟，单一的风险管理难以满足日渐激烈的市场之间的竞争环境与居民保障需求，保险的内容逐渐延伸至健康管理、养老服务、财富管理等方面。在惠民保模式中，TPA公司的入局不仅有助于提升投保人在投保、理赔、保单查询等所有的环节的便利性，同时也能够为患者提供全城购药、线上问诊等各类增值服务。而健康管理公司提供的各类健康服务如用药指导、康复管理等更是能够惠及各类参保群体，增强惠民保对于各类人群的吸引力。

  第三，多主体合作有利于打破技术壁垒，催化深度合作。在惠民保产品研究开发阶段，多主体合作机制能够发挥各主体专业特长，在科学设计的基础上保证惠民保产品价格的亲民性。例如，在药物遴选环节，由当地医保局调动人才资源，成立医疗专家小组，与保险公司、TPA公司共同基于当地居民的实际的需求来确定惠民保医药目录与特药责任，并引入医药公司做药品提供。除却对惠民保产品本身的贡献之外，药企与商保公司在惠民保体系中合作也为后续“商业保险助力生物医药创新”提供桥梁。于保险公司而言，医药公司积累了大量慢病群体、既往症群体的用药数据，与之进行合作有利于控制药物理赔成本，更加合理地开发产品。

  当前，这种多主体合作模式对整个惠民保模式来说都具有非常非常重要的意义。但由于发展时间不长、参与主体众多，这种合作模式内部依旧存在着不可忽视的摩擦与挑战。

  赔付风险影响惠民保可持续发展。惠民保具有公共性、普惠性、地域性、高杠杆等特点，政府参与项目时会对惠民保的赔付设定要求与目标，例如，湖南省医疗保障局在下发的《关于进一步支持和规范惠民型商业健康保险发展的指导意见》中明确规定：在赔付方面，要求保司用于参保人赔付的资金不低于筹集保费总额的85%，利润率不超过5%，结余部分结转资金池，用于下一年度赔付。正是由于赔付要求，目前惠民保项目在赔付上有几率存在两个极端，一是赔付条件过严，二是赔付超额。如果赔付条件过严，参保人感受不到惠民保的实际保障作用，进而陷入“死亡螺旋”困境。另一个极端是赔付超额，这会大幅度的降低商业保险公司参与项目的积极性。

  政府参与程度影响惠民保未来发展的新趋势。政府对惠民保的支持模式存在较为显著的渐进演化过程，随着中央级医保政策的支持和惠民保在全国各地的慢慢地发展，各地政府逐步意识到商业保险对医疗保障体系的价值。政府的介入虽然在某些特定的程度上能够在一定程度上促进保险市场的健康发展，但如果干预过度，可能会扭曲市场机制，影响市场之间的竞争和效率。同时，不少地方政府将惠民保定位于大病保险的补充保险，定位于此的惠民保产品，准公共品属性也就越强，而作为实际赔付方的商业保险公司，反而越难实现盈利。

  共保比例分配模式、运营权归属关乎共保体内部的良性合作。从惠民保运营的真实的情况来看，共保体们在共保比例的分配、运营服务管理权的归属等方面任旧存在着逐步优化的空间。在共保体承保比例分配模式上主要存在两种主流模式：一是完全由集体共同来决定，二是更多地依赖保险公司各自的展业能力。在由集体共同决定的第一种模式下，各种渠道获得的保单都会被汇总在一起，各家保险公司分多分少依靠的是集体决策。在第二种模式下，各家保险公司第一步是要为各自公司展业获得的保单而负责，只有在完成既定的承保目标后，才能轻松的获得通过公共平台签订的保单，这种模式可能会催生虚假宣传、提供不同附加服务等恶性竞争的现象。在产品运营上也存在两种主流模式——共同管理型与各自负责型。在共同管理的运营模式下，各家保险公司会抽出专门负责惠民保运营的工作人员组成共同的工作小组，直接为惠民保的运营负责，但团队建设的牵头与协调需要依赖当地政府的干预。在另一种模式下，各家保险公司为各自承保的保单负责，但各家保险公司的工作难以做到整齐划一，可能会催生理赔过程不一致的问题。

  数据“孤岛”问题突出，各个主体之间的合作模式亟须优化。在当前的惠民保开发中，保险公司更多是依托自身在经营过程中积累的数据来设计惠民保产品，而这一些数据能否代表当地居民整体医疗健康支出水平仍然有待商榷。2023年7月28日，上海市医疗保障局等七部门共同印发的《上海市加强完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》精确指出“合乎条件的商业保险公司可在合规、安全基础上依法利用医疗、医保大数据开展测算”。该文件的出台也进一步证实了商业保险公司与医保部门之间急需探索出一种合理、合规的数据共享模式，在不侵犯居民隐私与权益的情况下实现合理定价。

  从惠民保理赔维度看，核赔权的归属存在争议。目前的惠民保存在着两种主流的理赔模式——各自理赔型与“一站式”结算型。在各自理赔型模式下，由投保人自行保留医疗单据，通过线上上传的方式来提出索赔申请，经过保险人审核后获得赔付，这种模式的缺点在于流程的烦琐。而“一站式”理赔结算模式是由医保局定期给保险公司发送理赔账单的总额，保险公司依照账单总额来进行支付。这种模式的优点是优化了投保人的体验，便利了理赔的流程，但也在某些特定的程度上使保险公司丧失了核赔的权利，很难保证单据的真实性与索赔的合理性。

  共保体内部公平合理的利润分配模式仍需进一步探索。在多方主体的合作模式下，TPA公司、保险经纪公司、健康管理公司等机构的佣金由保险公司来承担，这也是这些主体的经营成本与利润来源。目前，除政府部门外，共保体内部尚未探索出一种公平合理的利润分配模式，当前各家保险公司的利润分配的方法主要存在两种——各自保留型与统一管理型。在各自保留型模式下，各家保险公司对各自分保的保单负责，获得的利润归各自所有。这种模式更强调“市场”属性，共保体内部的盈亏并不互通，因此可能会催生出“投保松”“理赔难”的现象。在统一管理型模式下，惠民保产品的经营更强调“非营利性”，保险基金的结余属于全体投保人，共保体并不能够享有每年保险基金的结余，仅按照特殊的比例收取管理费来覆盖惠民保开发与经营成本。这种模式有几率存在保险基金结余的运用难以惠及结余的实际贡献者的问题，同时基金结余存放在特定账户且未引入资金投资运作模式，可能会造成资源的浪费。

  政府应在政策制定和监管方面发挥非消极作用。监管部门要建立健全长效监督管理机制，切实加强对承办商业保险机构的监管和运营风险预警；同时还应和医保、财政等部门建立工作协作机制，定期分析研究惠民保发展中的问题并及时解决。其他有关部门按职责做好有关工作，切实保护参保人切身利益和信息安全，确保惠民保规范发展。

  政府还应协助制定合理的市场规则和提供相对来说比较稳定的政策环境，促进保险市场的健康有序发展，避免过度干预市场，尊重市场主体的自主权，保持市场的公平竞争环境，鼓励创新和提高服务水平，以满足民众多样化的保险需求。

  惠民保的可持续发展需要政府顶层设计的支持。首先，要补齐政策制度短板。我国在发展普惠型医疗保险的过程中，应厘清普惠型医疗保险的法律内涵，从法律的角度规范其资金筹集和年度结余的合法性。其次，目前惠民保的管理、理赔、资金的监管等环节还缺少相应的法律条款，所以应加快完善与普惠型医疗保险配套的法律体系，围绕惠民保落地的环节，在对应的法律条文中做补充。最后，优化区域政策限定。目前，各地普惠型医疗保险发展“一地一策”，政府出台的政策文件差异极大，各地政府部门可指定责任处室，由其负责跟踪、总结现有政策实施环境，定期汇总上报。

  厘清惠民保模式中各主体的职责分工可提升多主体合作协同度，也是提高惠民保模式运行效率的关键。

  首先，惠民保的本质仍是商业健康险。政府应该为产品设计、精算定价提供数据支持，打通商保与医保之间的数据壁垒；通过种种政策组合拳实质性提升参保率，确保参保人群结构符合预期；完善资金管理，限定利润以外的年度结余资金转入下一年度或周期滚存使用，并根据结余情况适时调整筹资标准或赔付水平。

  其次，保险公司应科学设计产品责任，合理厘定产品价格，同时用商业利益驱动惠民保业态的可持续发展，发挥自身在客户运营、理赔风控、健康管理、医疗产业融合等方面的专业能力，提升医疗支付的效率和社会运行的效率。

  最后，对于TPA公司而言，健康服务平台应依托其医疗资源为客户提供健康管理并且为保险企业来提供技术服务支持，同时应做好线上的营销推广以及向保险企业来提供数据分析等。

  加强健康管理服务，提升参保人体验，不仅有助于缓解赔付压力，还可以在一定程度上促进项目的可持续发展，实现参保人和保险公司的双赢。同时，还能借助科学技术手段，提供个性化、精准化的健康管理服务。利用大数据、人工智能等技术，分析参保人的健康数据，制定个性化的健康管理方案，为参保人提供精准的健康管理建议和服务。通过手机APP、健康管理平台等载体，参保人可以随时随地获取健康管理信息，实现健康管理的全程跟踪和互动。

  基于惠民保数据积累，政府应鼓励在保证数据安全性的同时打通基础医保和商保数据，提高数据价值和使用效率，助力创新型商保产品的待遇设计、费用精算和风险控制，推动基础医保与商保的保障衔接。同时，能大大的提升保险公司对参保人的风险评估和管理能力，从而防止“赔穿”现象发生。此外，通过增加数据共享的颗粒度，打通医保局、保险公司、TPA、药企等多方数据链条，更好地进行风险评估和测算，将有利于提高项目稳定性。

  针对我国现阶段惠民保产品的同既有保险低水平重复的问题，参与惠民保模式的多方主体应更加关注惠民保的产品定位，因地制宜开发产品。例如保司可联合当地卫健委或医保局，分析当地居民的疾病发生率，挖掘当地居民实际医疗保障需求和所需费用数据，调整保障范围和理赔项目，设计针对性的保险产品。此外，在基础款之上，惠民保可以针对不一样类型人群开发高保障的升级款产品，满足参保人群多层次的保障需求。

  来源｜《保险业风险观察》 原题为“聚焦许闲：商业健康保险公司与健康管理、医疗服务等机构的合作研究”