Dornier碎石机早期治疗输尿管结石能改善清石率？

　　与延迟治疗输尿管结石相比，早期冲击波碎石术的无石率更高，但可能构成过度治疗，因为输尿管结石可以自发排出。我们研究了输尿管结石患者的治疗时间与无结石率之间的关系，以确定最佳的冲击波碎石时机。我们回顾性分析了 537 名接受冲击波碎石术治疗输尿管结石的患者。患者根据症状出现到碎石的时间分为五组——紧急（0-3天）、早期（4-30天）、晚期（31-60天）、长延迟碎石（≥61天）、且无症状。比较各组间的无结石率。平均岁数和结石大小分别为 55.6 ± 13.1 岁和 7.48 ± 3.29 毫米。在整个人群中，冲击波碎石术的平均次数和无结石率分别为 1.37% 和 91.6%。急诊组、早期组、晚期组、延迟组和无症状组的无结石率分别为95.2%、96.8%、91.3%、86.3%和82.7%。与紧急碎石组和早期碎石组相比，延迟碎石组和无症状组的碎石次数明显更多，无石率更低。在多变量分析中，碎石时间[长延迟碎石术（比值比：0.273，p = 0.004）和无症状性质（比值比：0.236，p = 0.002）]和年龄（比值比：0.959，p = 03）为独立地影响因素 。总之，碎石时间是冲击波碎石术后无结石状态的强预测因素。如果在 1 个月内进行紧急冲击波碎石术，能改善清石率。然而，冲击波碎石时间 2 个月会降低无石状态的可能性。

　　泌尿系统结石是全球范围内最常见的泌尿系统疾病之一，亚洲的患病率估计为 1-5%，欧洲为 5-9%，美国为 13% [1]。大多数小结石会自发排出或通过药物排出疗法排出[2]。通过率和自发通过时间受结石大小和位置的影响[3]。冲击波碎石术（SWL）和输尿管镜碎石术（URS）是未排出的输尿管结石的主要治疗方法[4]。对于近端和中段输尿管结石，以及远端小于 10 mm 的结石，推荐使用 SWL与URS [5, 6]。SWL 可在门诊进行，无需全身或区域麻醉，而 URS 则需要住院并进行全身或区域麻醉。

　　在新型冠状病毒病（COVID-19）大流行的时代，部分输尿管结石患者可能携带病毒且医疗资源有限。全身麻醉，尤其是插管和拔管，与 COVID-19 传播的高风险相关 [7, 8]；因此，尽可能避免全身麻醉是必不可少的。与 URS 相比，SWL 需要更少的医疗资源，并且会造成较低的 COVID-19 传播风险。因此，SWL 对治疗未排出的输尿管结石慢慢的变重要。

　　据报道，与延迟的 SWL 相比，早期的 SWL 产生更高的无石率 (SFR) [9]。然而，早期 SWL 可能构成过度治疗，因为一些结石会自发排出或通过药物排出治疗。目前尚不清楚紧急 SWL 是否可行，以及在不影响 SWL 结果的情况下保守治疗能持续多长时间。在这里，我们研究了接受 SWL 的输尿管结石患者的 SWL 时间与 SFR 之间的关联，以确定 SWL 的最佳时机。

　　回顾性研究筛选了 2013 年 1 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日在日本西大宫医院因输尿管结石接受 SWL 的患者。本研究获得了西大宫医院内部审查委员会的批准（批准号 #20191206-1）。最初共纳入 588 名患者；51 人因以下原因被排除：输尿管支架或肾造口术（n = 24）；缺乏随访（n = 13）；输尿管多发结石（n = 9）；以及之前针对目标结石的 URS 和/或 SWL（n = 5）（图 1）。因此，分析中包括了 537 名患者。总共有 491 名患者 (91.4%) 在 SWL 之前接受了计算机断层扫描 (CT)，但 46 名患者没有。

　　概述患者选择的流程图。URS输尿管镜碎石术、SWL冲击波碎石术，输尿管结石的位置分为近端（U1）、中端（U2）和远端（U3）输尿管结石。患者根据 SWL 的时间分为紧急（0-3 天）、早期（4-30 天）、晚期（31-60 天）、长期延迟（≥ 61 天）和无症状（未知）。如前所述 [10]，在术前非对比 CT 扫描中测量结石部位的输尿管壁厚度。

　　SWL 使用 Dornier Delta II 碎石机（Dornier MedTech，Munich，Germany）进行。大多数患者在门诊接受 SWL，尽管老年患者或有一种或多种严重合并症的患者因 SWL 入院。使用双氯芬酸钠（50 毫克，栓剂）和/或喷他佐辛盐酸盐（15 毫克，肌肉注射）实现了疼痛控制。所有 SWL 均由一位经验比较丰富的外科医生 (Y. A.) 以步进式方法提高能量功率和每分钟 90-100 次的冲击波率进行。通过 X 射线检查确定结石碎裂。

　　主要终点是 SFR，根据到达 SWL 的时间进行分层。次要终点是 1 次 SWL 后的 SFR，根据到达 SWL 的时间进行分层。还评估了与无石状态相关的因素。无石状态定义为肾脏、输尿管和膀胱的 X 线平片上无目标结石。患者每 2-4 周进行一次 X 线随访，直至达到无结石状态；一些未达到无石状态的患者接受了额外的 SWL 治疗。并发症使用 Clavien – Dindo 分类进行分级。

　　患者特征见表 1。患者包括 402 名男性 (74.9%) 和 135 名女性 (25.1%)，平均 ± SD 年龄为 55.5 ± 13.1 岁。分别有 77.5%、12.5% 和 3.4% 的患者出现疼痛、血尿和发热；14.0% 为无症状患者，其中输尿管结石是偶然发现的。64.6% 的患者之前没有尿石症，而 35.6% 的患者之前至少有过一次尿石症（表 1）。46.0% 的患者右侧输尿管中存在结石，而其余 54.0% 的患者左侧输尿管中存在结石。结石分别位于U1、U2 和 U3的比例为 57.7%、22.4% 和 19.9% （表 2）。76.4% 的患者存在肾积水。平均 ± SD 结石大小为 7.48 ± 3.29 毫米。U1 结石（7.77±3.58 毫米）最大，其次是 U2（7.37±3.12 毫米）和 U3 结石（6.76±2.41 毫米）（表 2）。CT值在总体人群中为816±297个Hounsfield单位。总共有 28.8%、10.2% 和 31.1% 的患者在 SWL 前接受了非甾体抗炎药、丁基东莨菪碱和两种药物联合治疗以控制绞痛；29.2% 的患者没有服用任何止痛药。为了控制 SWL 期间的疼痛，83.7% 和 14.2% 的患者接受了单用双氯芬酸钠或双氯芬酸钠加喷他佐辛治疗。每名患者冲击波的平均值±SD数为2.83×103±0.40×103。12.5%患者碎石上限功率≤2 kV，57.2%患者3-4 kV，5-6 kV 30.2% 的患者，0.2% 的患者未知。

　　在整个人群中，SWL 会话的平均值 ± SD 数为 1.37 ± 0.92。与紧急组和早期组的患者相比，长期延迟组和无症状组的患者需要更加多的 SWL 会线 ± 0.82，p = 0.0002 和 p 0.0001）（表3）。

　　无结石患者达到无结石状态的平均 ± SD 时间为 24.1 ± 34.4 天；这在紧急组和早期组之间没有显着差异（分别为 17.6 ± 19.4 天和 22.0 ± 33.5 天，p = 0.512）（补充表 1）。与紧急组和早期组患者相比，无症状患者达到无结石状态所需的时间明显更长，而长期延迟组患者往往需要更多时间（无症状组和长期组分别为 40.8 ± 60.3 和 28.1 ± 35.8 天）。延迟组与紧急组和早期组的 20.0 ± 28.2 天，分别为 p = 0.0012 和 p = 0.080）。

　　图2 从发病到 CT 的时间与输尿管壁厚之间的关联。发病 31 天或更长时间后输尿管壁厚度增加，或与发病 3 天相比无症状病例。** p 0.01，**** p 0.0001 对比 0 至 3 天。渐近线。无症状病例

　　23 名患者 (4.3%) 出现并发症；仅 10 名患者 (1.9%) 发生 3 级或更高的合并症，所有这些都构成肾盂肾炎（补充表 2）。在所有 10 名患者中，肾盂肾炎均通过抗生素治疗，并伴有或不伴有输尿管支架置入术。

　　在本研究中， SWL 的时间与 SWL 后的无石状态紧密关联且独立相关。对于 SWL ≤ 30 天的患者，SFR 达到 95%，然后逐渐下降。长期延迟（ 60 天）和无症状组的患者需要显着更多的 SWL 会话并显示出较低的 SFR。

　　据报道，SWL 的成功取决于最佳临床实践，包括临床医生的经验水平和冲击波率、碎石机功效、结石大小、位置和硬度 [6]。在本研究中，SWL 由一位经验比较丰富的外科医生进行；因此，外科手术的变异程度很低。我们在 SWL 之后探索了与无结石状态相关的因素。根据结果得出，SWL 时间和年龄与无结石状态独立负相关，而结石大小、结石密度（CT 值）、皮肤到结石的距离和结石位置在多变量分析中没有显示相关性（表6). Ichiyanagi 报告说，SWL 后，年龄较大往往与结石清除延迟有关 [12]。没有关于时间与 SWL 和 SFR 之间关联的研究；无症状输尿管结石患者 SWL 的结局尚未确定，尽管与延迟 SWL 患者相比，紧急 SWL 患者具有更高的 SFR [9]。本研究表明，更长的 SWL 时间和无症状的输尿管结石与 SFR 呈负相关。因此，对于治疗输尿管结石的 SWL，应考虑 SWL 的时间和年龄。

　　急性肾绞痛患者的紧急治疗的目的是缓解症状，除非有立即干预的指征（例如，肾功能损害和尿路感染或败血症的迹象）。库马尔等人[14] 报告称，在疼痛发作后 48 小时进行及时有效的治疗时，结石清除所需的时间、再治疗率和辅助程序的要求显着增加。在一项荟萃分析中，就 SFR 而言，发现紧急 SWL 比延迟 SWL 更有效；它还需要较少的辅助程序 。然而，大多数小输尿管结石会自然排出或通过药物排出治疗排出。估计 95% 的直径达 4 mm 的结石在 ≤ 40 天内通过保守治疗；药物排石疗法似乎对治疗输尿管结石患者有效，尤其是远端结石 5 mm [2]。崔等人[15] 报告仅对于结石尺寸 10 mm 和近端结石的患者，急诊组的治疗结果明显更好。在一项随机对照试验中，Kumar 等人[14] 发现延迟 SWL 患者和早期 SWL 患者的 SFR 没有显着差异，尽管早期 SWL 患者的辅助程序和 SWL 会话的数量显着较低。就 SFR 而言，紧急 SWL 的有用性任旧存在争议。在本研究中，SFR 在 ≤ 30 天内保持高达 95%，我们得知紧急组（0-3 天）和早期组（4-30 天）患者达到无结石状态的时间没有差异（表4 和补充表 1)。这些根据结果得出，对于没有严重疼痛和/或感染的患者，继续保守治疗或药物驱除治疗长达 30 天是可行的。

　　与紧急组和早期组的患者相比，长期延迟组（SWL 时间 60 天）和无症状组的患者 SFR 显着降低，需要更加多的 SWL 疗程（表 3 和 4）。尤其是远端结石（U3 结石）患者，SFR 可下降至~80%；一节 SWL 后的 SFR 仅为 40-50%（表 4）。输尿管结石会导致输尿管水肿，在 24-48 小时后逐渐发展，跟着时间的推移而发展；这些结石最终会影响输尿管壁，导致结石清除受损。我们得知，CT 显示的输尿管壁厚度在发病后 1 个月以上显着增加（图 2），这会影响 SWL 后的结石清除。如果 SWL 被视为替代方法，则避免接着使用保守疗法或药物排石疗法超过 2 个月是可行的。如果手术治疗的时间预计 2 个月，URS 可能更可取；有必要注意一下的是，在接受 URS 的患者中，SFR 受手术时间的影响较小。

　　这项研究有一些局限性。尤其是本研究的回顾性增加了患者选择偏倚，部分组的患者人数较少，尤其是晚期和无症状组。此外，这项研究没有评估再治疗率。

　　碎石时间与 SWL 后的 SFR 紧密关联。如果 SWL 在 1 个月内进行，则紧急护理环境中的 SWL 可以改善 SFR，而 SWL 2 个月的时间会降低无石状态的可能性。