攀枝花钢城机电工程有限责任公司 “7·3”一般其他伤害事故调查报告

　　分左右，攀枝花钢城机电工程有限责任公司在攀钢矿业公司选矿分公司中沟湾尾矿库建设工程南

　　事故发生后，按市政府要求，对该事故进行提级调查。根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律和法规规定，以及《攀枝花市人民政府关于同意授权市应急管理局对相关的单位一般生产安全事故调查处理的批复》（攀府函〔2019〕173号）授权，市应急管理局牵头成立“73”事故调查组，市公安局、市总工会、市住建局、盐边县应急管理局等部门派人组成，并邀请市纪委监委参加，调查组聘请有关专家参与调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘验、场景模拟、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理解决的建议，并针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

　　张顺才，男，45岁，彝族，米易县白马镇人，攀枝花钢城机电有限责任公司普工，接受了三级安全教育培训。

　　（五）直接经济损失：按《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 67211986），事故直接经济损失约126万元人民币。

　　中沟湾尾矿库工程是攀钢矿业公司选矿分公司马家田尾矿库的接替库工程，由中冶长天国际工程有限责任公司设计，最重要的包含管道隧洞、排洪系统、尾矿坝区和管道安装等。其中，尾矿库排洪系统竖井工程，包括北1#、北2#、北3#、北4#、南1#、南2#、南3#、南4#共8条竖井，工程于2023年5月开工。本次事故发生在南2#竖井，按设计，该竖井井口标高+1302m,井底标高+1213.4m,总高88.6m，事发时，该竖井已施工至井下44.6m位置。

　　矿业公司位于攀枝花市东区瓜子坪，其他有限责任公司，法定代表人高文远，营业范围包括矿石采选、矿产品加工等。矿业公司选矿分公司（以下简称“选矿分公司”）系矿业公司所属独立生产经营单位，根据矿业公司2021年10月30日签发的《授权委托书》，选矿分公司是建设方安全生产的责任主体。

　　工程公司位于攀枝花市东区攀枝花大道东段28号，有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人王普军，经营范围有工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）、建设工程施工等。工程公司特种工程分公司（以下简称“特种分公司”）是工程公司的下属单位，根据工程公司《企业法人委托书》（攀工法委〔2023〕第3号），特种分公司是总承包方安全生产的责任主体。

　　企业持有建筑业企业资质证书，包括建筑工程施工总承包壹级、矿山工程施工总承包壹级、隧洞工程专业承包壹级等，有效期限至2021年12月31日，按《住房和城乡建设部关于建设工程企业资质有关事宜的通知》（建办市函〔2022〕361号），延期至2023年12月31日；四川省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，许可范围：建筑施工。

　　2021年2月10日，工程公司与矿业公司签订了《矿业公司马家田尾矿库接替库-中沟湾尾矿库工程》施工合同。2022年4月18日，特种分公司编制了《矿业公司马家田尾矿库接替库-中沟湾尾矿排洪竖井工程施工方案》，建设单位、施工单位和监理单位会签。

　　3.专业分包方：攀枝花钢城机电工程有限责任公司（以下简称“钢城机电公司”）

　　钢城机电公司位于攀枝花市东区钢城大道东段733号，营业期限至2024年08月29日，有限责任公司（自然人独资），法定代表人何晓丽，营业范围包括矿山工程施工、房屋建筑工程等。

　　企业持有建筑业企业资质证书，包括矿山工程施工总承包贰级、机电工程施工总承包贰级，有效期限至2022年12月31日，按《四川省住房和城乡建设厅关于延长建设工程企业资质有效期的通知》（川建审发〔2023〕41号），延期至2023年12月31日；四川省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，有效期至2025年12月13日，许可范围：建筑施工。

　　2022年4月21日，钢城机电公司与工程公司签订了《马家田尾矿库接替库-中沟湾尾矿库工程（排洪设施）-北1、2#和南1、2#竖井施工工程专业分包合同》，合同范围有竖井及平硐凿岩、通风防尘、撬毛、出渣、初支、二衬；竖井提升系统安装及拆除、维护、操作等，有效期至2023年10月21日。施工前，钢城机电公司编制了《中沟湾尾矿库工程（排洪设施）-北1、2#和南1#、2#竖井施工工程项目施工方案》，并与特种分公司（项目部）进行了会签。

　　工科咨询公司位于攀枝花市东区弄弄坪东路21号，营业期限至2051年04月27日，其他有限责任公司，法定代表人薛雯坦，经营范围：包括建设工程监理、工程管理服务等。

　　企业持有住房和城乡建设部核发的资质证书，资质类别：工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，有效期限至2023年02月06日，按《住房和城乡建设部关于建设工程企业资质有关事宜的通知》（建办市函〔2022〕361号），延期至2023年12月31日。

　　2021年11月2日，工科咨询公司与矿业公司签订了《马家田尾矿库-中沟湾尾矿库工程委托施工监理合同》。

　　2023年7月2日19时许，钢城机电公司项目部夜班施工人员将对南2#竖井进行喷浆和出渣作业，现场管理人员彭俊杰组织召开班前会。21时05分左右，喷浆作业结束，22时19分（屏显时间），张顺才和郑武飞入井出渣，张顺才负责井下信号并兼做监护人，郑武飞为微型挖掘机司机，负责铲装渣料，井口信号工为刘康，卷扬机司机为彭天银。7月3日凌晨1时31分（屏显时间），张顺才、郑武飞出井吃夜班饭，凌晨3时09分（屏显时间），两人再次入井出渣作业。6时50分左右，张顺才、郑武飞约定先出井吃早餐，吊桶降至井底后，郑武飞见张顺才整理好安全带并准备进吊桶，自己穿戴好安全带后也进入吊桶，看到张顺才头靠吊桶边缘，随后他让张顺才发升井信号，但张顺才无反应，郑武飞再次催促后感觉到异常，最后在吊桶内找到掉落在张顺才脚边的对讲机，紧急发出升井信号。

　　7时7分左右（屏显时间），吊桶提升至井口，信号工刘康立即跑至井口处，并紧急呼叫其他人员。郑武飞将对讲机交给刘康后，与前来施救的黄泽勇、李洪、杨日古、彭天银等合力将张顺才抬出吊桶，此时张顺才已失去意识，嘴里还在大量吐血，之后，张顺才被抬到刘中华的车上，送往盐边县人民医院。7时30分左右，经盐边县人民医院确认张顺才死亡。

　　事故发生后，经逐级上报，钢城公司、特种分公司、工程公司和矿业公司等相关负责人先后到现场应急救援处置，盐边县公安局及桐子林派出所、盐边县应急管理局、市应急管理局等及时赶赴现场开展工作。

　　竖井井下地面不平整，张顺才在翻入吊桶的过程中，吊桶失稳倾斜，不慎跌倒，头部右颞撞击在吊桶内侧桶耳与吊钩的连接螺栓上，导致颅脑损伤，经抢救无效死亡。

　　1.实施工程的方案编审不严格。钢城机电公司在编制施工方案时，对人员进出吊桶的安全风险因素辨识不全，未明确作业人员乘坐吊桶的安全措施。特种分公司审批实施工程的方案时，不严不细，未发现施工方案中缺失乘坐吊桶安全技术措施。

　　2.危险作业管控不到位。根据特种分公司《危险作业分级管理办法》，竖井属有限空间范畴，钢城机电公司未严格履行审批手续，未按规定在有限空间外设专人监护。特种分公司未监督钢城机电公司有效管控危险作业，未发现钢城机电公司有限空间作业未审批、未设专人监护的问题。

　　3.安全教育培训不到位。钢城机电公司《安全培训大纲》与三级安全教育培训登记表培训内容不一致；未按公司安全教育培训考核制度要求签订师徒合同；培训针对性不强，导致职工对岗位中存在的风险、操作流程及安全注意事项等不清楚，安全意识淡薄，缺乏自我保护能力。

　　4.安全管理工作不到位。钢城机电公司未检查出作业人员不规范使用器具，翻越进出吊桶的隐患。特种分公司安全交底不到位，缺乘坐吊桶安全防范措施；未检查出作业人员进出吊桶缺失安全措施的隐患。

　　经调查分析，调查组一致认定：本次事故是一起一般生产安全责任事故，事故类别为其他伤害。

　　1.钢城机电公司，履行安全生产主体责任不到位，危险作业管控不力，作业过程中安全监护缺失，安全风险管控及隐患排查不到位，安全教育培训不到位，违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十三条的规定，对本次事故负主要责任。建议由市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定给予其行政处罚。

　　2.特种分公司，作为项目的承包单位，具体实施方，对钢城机电公司实施工程的方案审查不严格，对危险作业监督管理不到位，对竖井施工作业中的安全风险管控及隐患排查不到位，对钢城机电公司备案资料审查不严，违反了《安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第二款规定，对本次事故负有一定责任。建议由市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定给予其行政处罚。

　　张顺才，钢城机电公司普工，安全意识淡薄，在未采取安全措施的情况下进入吊桶，应对本次事故负主要直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

　　1.何晓丽，党员，钢城机电公司总经理、法人代表，主要负责人，全面负责公司安全生产管理工作。未认真组织并实施有针对性的安全教育培训，未认真建立并落实安全风险管控及隐患排查治理制度，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负主要领导责任，其行为违反《安全生产法》第二十一条第（三）、第（五）项的规定，建议由市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定给予其行政处罚。

　　2.林忠文，钢城机电公司副总经理兼安全部负责人，负责公司安全生产工作。未认真开展安全教育培训工作，未及时排查竖井施工作业中的生产安全事故隐患，对本次事故负主要管理责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第（二）、第（五）项的规定，建议由市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定给予其行政处罚。

　　3.刘中华，钢城机电公司竖井项目负责人，负责项目安全管理。未认真开展安全教育培训工作，未及时排查竖井施工作业中的生产安全事故隐患，未严格落实危险作业管理规定，未及时制止和纠正不安全行为，对本次事故负管理责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第（二）、第（五）、第（六）项的规定，建议由市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定给予其行政处罚。

　　4.刘旭，钢城机电公司竖井项目专职安全员，负责安全管理工作。未及时排查竖井施工作业中的生产安全事故隐患，未严格落实危险作业管理规定，未及时制止和纠正不安全行为，对本次事故负一定管理责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第（五）、第（六）的规定，建议由市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定给予其行政处罚。

　　5.郑武飞，钢城机电公司装载机司机，与张顺才为互保对子。未认真落实公司的互保要求，未及时发现并制止张顺才的不安全行为，对本次事故负有一定责任，其行为违反《安全生产法》第五十七条，建议由钢城机电公司依据《安全生产法》第一百零七条规定，按公司的管理规定，给予其相应处理。

　　6.陈永华，党员，特种分公司项目经理，全面负责项目安全管理。未全面辨识事故风险隐患并及时排查事故隐患，未严格落实危险作业管理规定，未及时制止和纠正违章行为，对本次事故负管理责任。其行为违反《安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）的规定，建议由市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定给予其行政处罚。

　　7.赵江，党员，特种分公司现场负责人，负责竖井项目的现场安全管理。未及时排查事故隐患，未严格落实危险作业管理规定，未及时制止和纠正违章行为，对本次事故负现场管理责任。其行为违反《安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项的规定，建议由市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定给予其行政处罚。

　　（一）狠抓安全教育培训。钢城机电公司要进一步规范安全教育培训工作，培训内容要有针对性，要将岗位（作业）安全风险、危险因素、防范措施及应急处置等充分告知作业人员，并列入考试考核内容，增强作业人员自保、互保意识，提高其安全风险辨识、事故防范和应急处置的能力。

　　（二）严格落实管理制度。钢城机电公司要认真落实有限空间作业管理要求，严格履行审批手续，设置场外监护人并明确监护责任。特种分公司要认真落实本单位《危险作业分级管理办法》，督促相关方履行审批手续。

　　（三）强化现场安全管理。钢城机电公司要针对井下作业的特殊性，进一步优化实施工程的方案，明确作业人员出入吊桶的安全防范措施，并强化现场管理，确保措施落实到位；在井内增设视频监控设备，有效管理井下施工作业，避免失管失控。

　　（四）认真开展事故隐患排查。钢城机电公司、特种分公司要深刻吸取事故教训，日常安全检查要深入每个施工作业点包括竖井下、隧洞内等，避免管理盲区，检查内容要清单化，避免失查漏检。